skip to Main Content

Ja! Ik ben of ken een mantelzorger die het verdient om een verrassing te ontvangen rondom 10 november, de Dag van de Mantelzorg.

Maximaal 1 aanvraag per adres/mantelzorger. De eerste 500 mantelzorgers ontvangen een verrassingstasje.
Aanmelden kan tot 31 oktober 2020.

Gegevens mantelzorger

De verrassing is voor..

Dhr.Mevr.
Naam:

De attentie wordt alleen bezorgd in de gemeente Dalfsen. Woont de mantelzorger niet in de gemeente Dalfsen en zorgt hij/zij wel voor iemand in de gemeente Dalfsen, dan graag een adres in de gemeente Dalfsen opgeven waar de attentie bezorgd mag worden.

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoonnummer:

Hij/zij is mantelzorger voor:

Naam:

Woonplaats:

Gegevens aanvrager

Uw naam:

E-mail:

Evt. opmerking:

Na ontvangst van het ingevulde formulier ontvangt u een bevestiging op het opgegeven e-mailadres.

Back To Top